Программа управления хроническими неинфекционными заболеваниями

В целях формирования солидарной ответственности за здоровье с вовлечением самого человека и управления хроническими неинфекционными заболеваниями, направленными на снижение заболеваемости, осложнений и смертности населения в рамках Государственной программы развития здравоохранения «Денсаулық» на 2016-2019 гг. МЗ РК проводится работа по усилению ПМСП с внедрением программ управления заболеваниями (ПУЗ), основанных на доказательной медицине.

Внедрение ПУЗ продиктовано необходимостью серьезных преобразований в вопросах профилактики и борьбы с хроническими неинфекционными заболеваниями, в повышении солидарной ответственности пациентов за свое здоровье, улучшения взаимодействия медицинского персонала и использования всех имеющихся ресурсов, направленных на предотвращение возможных осложнений или утяжеления состояний.

ПУЗ – это Программа, направленная на снижение затрат здравоохранения и улучшения качества жизни лиц с хроническими заболеваниями путем предотвращения или минимизации последствий заболевания с помощью интегрированной помощи.

Вместе с тем, ПУЗ – это система скоординированных медицинских вмешательств и коммуникаций для определенных групп пациентов с состояниями, где можно прилагать усилия по самопомощи/самоменеджменту. Такая программа дает возможность отдельным лицам вместе с другими поставщиками медицинских услуг управлять своим заболеванием и предотвращать осложнения.

Международный опыт и различные подходы во внедрении ПУЗ были обсуждены на уровне МЗ РК с международными консультантами. Было решено разработать и внедрить программу управления заболеваниями, основанную на научно-доказательной медицине, повысить осведомленность населения по вопросам здоровья и солидарную ответственность за здоровье граждан между государством, работниками и самими гражданами для решения подходов социальной модернизации и дальнейшего укрепления реформ здравоохранения.

В деятельность ГКП на ПХВ «Городская поликлиника №22» внедряются 3 программы управления хроническими неинфекционными заболеваниями: 1. сахарный диабет (СД), 2. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН), 3.Артериальная гипертония (АГ) .

 

 

«Мы должны серьёзно взяться за профилактику и повысить качество первичной медико-санитарной помощи. При грамотно организованной профилактической работе болезни можно предотвращать на ранней стадии. Поэтому в Казахстане необходимо внедрить комплекс национальных программ наблюдения за состоянием здоровья целевых групп населения».

(Послание Президента Республики Казахстан – Лидера Нации Н.А. Назарбаева народу Казахстан «Стратегия «Казахстан 2050» - новый политический курс состоявшегося государства»)

 

На сегодня ХНИЗ остаются одной из актуальнейших проблем современного здравоохранения, являясь ведущими причинами высокой преждевременной смертности и инвалидизации населения развитых стран. Их развитие объясняется воздействием многих факторов риска, основными из которых являются пол, возраст, курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, повышенный уровень сахара крови, злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность (Brownson R.C., 1998). По данным многих эпидемиологических исследований, роль вышеуказанных факторов в развитии сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний доказана и неоспорима (Оганов Р.Г., 2007).

Соответственно предупреждение факторов риска развития и прогрессирования ХНИЗ  является  важным направлением работы медицинских работников, особенно на уровне ПМСП. По данным Европейского региона ВОЗ, ХНИЗ являются главной причиной смертности, заболеваемости и инвалидности во всем мире, в том числе и в Республике Казахстан. Это обстоятельство делает проблему ХНИЗ для Казахстана особенно актуальной.

ХНИЗ – это ряд хронических заболеваний, включающих сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), онкологические, хронические респираторные заболевания, психические расстройства, диабет.

Управление болезнью обеспечивается следующими составляющими:

1) процесс идентификации групп пациентов, нуждающихся в управлении болезнью;

2) организация помощи в процессе управления болезнью на основе достоверно измеренных данных актуального состояния пациента;

3) модель практического сотрудничества пациента с врачами и другими поставщиками медицинских услуг (средний медицинский персонал /менеджеры по уходу за пациентами/, клинические фармакологи, социальные работники, волонтеры);

4) обучение пациента самоуправлению здоровьем (может включать первичную профилактику, программы модификации поведения, комплайенс-наблюдение);

5) текущий и окончательный анализ, оценка и планирование;

6) регулярная обратная связь (может включать обстоятельные беседы с пациентом, врачом и вспомогательными службами в целях коррекции «плана здоровья»).

Процесс внедрения ПУЗ включает в себя следующие этапы:

1)                Выявление пациентов.

Одной из основных задач работников ПМСП будет выявление пациентов именно с патологиями, которые выбраны в рамках пилота.

2)                Анкетирование и приглашение к участию в ПУЗ.

Анкета состоит из нескольких вопросов, основной целью здесь будет получение информации о данных пациента и на сколько он ознакомлен с ПУЗ, желает ли он участвовать в данной программе. В приглашении к участию в ПУЗ ему еще раз должны объяснить преимущества его участия в Программе, на что пациент имеет право в рамках ПУЗ, а также его обязанности. После чего заключается договор.

3)           Обучение пациентов.

На данном этапе будут задействованы школы здоровья организаций ПМСП.

4)           Организация контакта с участковым врачом .

Здесь на врача будет возложен определенный перечень обязанностей: то, что он должен контролировать в рамках ведения пациента.

5)           Организация работы мультидисциплинарной группы.

Примерный состав группы: врач-терапевт/ВОП, врач-кардиолог, врач-эндокринолог, врач-диетолог или обученный средний медперсонал, специалист службы ЗОЖ, медсестра по консультированию и обучению пациентов, социальный работник и т.д. В перечень обязанностей членов группы входит обучение, медицинская помощь и лечение, разработка внутренних правил, проведение мероприятий и мониторинг.

6)           Мониторинг данных и оценка результатов.

 

Обучение по ПУЗ

1.  В мае  2018 года Научно исследовательским  институтом кардиологии и внутренних болезней был проведен обучающий семинар-тренинг «Основы организации поддержки самоменеджмента в рамках программы управления заболеваниями, как инструмент повышения эффективности профилактической деятельности». Обучились и получили сертификаты 50 сотрудника поликлиники.

2. В апреле  2019 года КазМУНО им С.Д.Асфендиярова был проведен обучающий семинар-тренинг «Основы организации поддержки самоменеджмента в рамках программы управления заболеваниями, как инструмент повышения эффективности профилактической деятельности». Обучились и получили сертификаты 52 сотрудника поликлиники.

Практическая реализация ПУЗ

• Разработаны отчетные формы в ИС «Инфомед», утверждена форма информированного согласия на участие в Программе (Приказ№341 от 18.09.17.)

• Проведен отбор и составлены списки пациентов по нозологиям для участия в ПУЗ (на конец мая 2019 года в базе ПУЗ (пациентов).

• С 1 июня 2018 г. в ГКП на ПХВ ГП №22 начата практическая реализация программ управления заболеваниям по 3 нозологиям.

• Ежеквартально проходят заседания координационного совета на которых рассматривается организационные и проблемные вопросы по внедрению ПУЗ.

• Разработан и утвержден План мероприятий по дальнейшей реализации ПУЗ на 2019 -2020 годы (от 12 ноября 2018 года).